妊娠期女性

無傳染性

一、流產的主要癥狀為出血與腹痛
1、陰道流血：在妊娠3個月內流產者，開始時絨毛和蛻膜分離，血竇開放，即開始出血，當胚胎全部剝離排出，子宮強力收縮，血竇關閉，出血停止，故早期流產的全過程均伴有陰道出血，晚期流產時，胎盤已形成，流產與早產及足月產相似，一般流血不多。
2、腹痛：早期流產開始流血后，宮腔內存有血液特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續性下腹疼痛，晚期流產則先有陣發性子宮收縮，然后胎盤剝離，故陰道流血前即有腹痛。
腹痛與流血多數是進行性的，與其臨床經過及進度有關。
二、流產的臨床分型
流產大多有一定的發展過程，雖然有的階段在臨床表現不明顯，且不一定按順序發展，但一般不外后列幾種過程，即臨床分型：先兆流產，難免流產，不全流產和完全流產，過期流產為流產發展的另一種特殊情況，習慣性流產是從其反復流產這一特點命名的，但兩者在流產過程中仍包含有以上臨床分型。
1、先兆流產(threatened abortion):有流產的表現，但經保胎處理后，可能繼續妊娠至足月者，常發生在妊娠早期，僅有少量陰道流血，伴發輕微的間歇性子宮收縮，檢查時子宮口未開大，羊膜囊未破裂，子宮大度與停經月份相符，妊娠試驗陽性。
2、難免流產或不可避免流產(inevitable abortion):有以上過程，但胚胎繼續與子宮壁分離，流血時間長，出血量增多，超過正常月經量，且有血塊排出，陣發性下腹部疼痛加劇，為痙攣性或為墜脹感，檢查子宮口逐漸開大，妊娠月份較大的，有的羊膜囊已膨出或破裂；有的胚胎組織阻塞于子宮頸管中甚至露見于宮頸外口，流產勢必發生，妊娠已不能繼續。
3、不全流產(imcomplete abortion):常發生于較晚期妊娠(10周以后),胎盤正在發育或已形成，流產時胎兒及部分胎盤排出，整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上，子宮不能很好收縮，以致陰道流血甚多，殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉，反復出血，且易誘發感染。
4、完全流產(complete abortion):通過先兆及難免流產過程，在短時間內胚胎組織完全排出，流血，腹痛停止。
5、稽留流產(missed abortion):亦稱過期流產或死胎不下，系指胚胎死亡而仍稽留于宮腔內者，且孕產物一般多在癥狀產生后1~2個月內排出，因此，皆規定胚胎停止發育后2個月尚未自然排出者，稱為稽留流產，孕婦多有早期妊娠先兆流產經過，此后子宮不再長大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟，妊娠試驗從陽性變為陰性，胎盤機化與子宮壁緊密粘連，不易分離，另一方面因性激素不足，子宮收縮力降低，不易排出而稽留宮腔，胚胎死亡后，胎盤溶解，產生溶血活酶進入母體血液循環，引起微血管內凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時間愈長，引起凝血功能障礙的可能性愈大，近年來B超廣泛應用于臨床，停經6~7周時即可探及胎囊，胎芽，如疑及胚胎停止發育，可用B超觀察，及時做出診斷及處理，故有人提出現今是否再用稽留流產一詞，但臨床上也有癥狀不明顯，未引起患者注意，來診時胚胎死亡稽留宮腔為時較長者。
6、習慣性流產(habitual abortion):連續3次以上自然流產稱為習慣性流產，且流產往往發生于同一月份，而流產的過程可經歷前述的臨床分型。

診斷流產一般并不困難。根據病史及臨床表現多能確診，僅少數需進行輔助檢查。確診流產后，還應確定流產的臨床類型，決定處理方法。
1.病史
應詢問患者有無停經史和反復流產的病史，有無早孕反應、陰道流血，應詢問陰道流血量及其持續時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質及程度．還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排出等。
2.查體
觀察患者全身狀況，有無貧血，并測量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查，注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產物堵塞于宮頸口內；子宮大小與停經周數是否相符，有無壓痛等。并應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應輕柔，尤其對疑為先兆流產者。
3.輔助檢查
對診斷有困難者，可采用必要的輔助檢查。
(1)B型超聲顯像目前應用較廣。對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。對疑為先兆流產者，可根據妊娠囊的形態、有無胎心反射及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導正確的治療方法。不全流產及稽留流產等均可借助B型超聲檢查加以確定。
(2)妊娠試驗用免疫學方法，近年臨床多用試紙法，對診斷妊娠有意義。為進一步了解流產的預后，多選用放射免疫法或酶聯免疫吸附試驗，進行hcg的定量測定。
(3)孕激素測定，血孕酮水平測定輔助判斷先兆流產的預后。
(4)染色體檢查，對于反復流產者，醫生可能建議夫妻雙方進行染色體檢查，了解有無染色體異常。
4.其他檢查
(1)宮腔鏡，可直觀看到宮腔內的情況，不但能明確診斷宮腔粘連、子宮縱隔等子宮畸形及類型，還可同時進行宮腔粘連分離、子宮縱隔切除等治療。
(2)腹腔鏡，可在直視下了解子宮外部形態，不僅可以診斷盆腔粘連、子宮內膜異位癥，同時也可以進行治療。
(3)宮頸機能檢查，確定有無宮頸機能不全，即因宮頸先天發育異?；蚝筇鞊p傷導致的宮頸機能異常而無法維持妊娠，最終導致流產，多見于復發性流產患者。

一、首先應確定是否流產
1、詳細詢問病史：有無停經史，有無陰道流血，流血量，性質，是否伴有腹痛及其他排出物等。
(1)流產時子宮出血量一般較異位妊娠為多；與其他異常妊娠亦不同，異位妊娠多為點滴陰道流血；葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復流血，甚至發生大量陰道流血，如仔細檢查，有時在血中可查到水泡樣 組織，功能失調性子宮出血則多發生在生育期年齡的兩端，其發生在40歲以上者常有停經史，雖陰道大量流血，但多無腹痛，很少雜有其他排出物，凡此種種情 況，結合孕產史及有無避孕措施，不難區別，如有疑問，可行診斷性刮宮，經病理檢查，多可確診；也有利于治療，不少流產病例，確實誤診為功血，子宮肌瘤患者 無明顯停經史而有月經過多及不孕史，檢查子宮大，如可觸及肌核，則診斷更為明確。
(2)流血距末次月經時間：即從末次月經至開始發生陰道流血的時間，在異位妊娠常較短；而在流產，葡萄胎則較長。
(3)流出血液的顏色：流產開始時為鮮紅，時間長方變為暗紅色或褐色，異位妊娠常為少量，色淡紅或褐色；葡萄胎則常為暗紅色。
(4)腹部疼痛：流產，葡萄胎腹痛一般較輕，為陣發性，多在下腹部中央，異位妊娠為一側性下腹劇烈疼痛，可波及全腹，1~2日后逐漸減輕，功血時多無下腹部疼痛，子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。
(5)了解停經后有無早孕現象及流產之誘因，如性生活，負重，旅游等。
2、雙合診：注意子宮的位置，大小，形態，硬度，子宮峽部是否特別柔軟，猶如子宮體部與子宮頸部失去連續性；兩側附件有無包塊或壓痛，抵抗；子宮頸口有無糜爛，出血，有無子宮頸息肉；并須鑒別流血是否出自子宮，如為流產，則流血必定來自子宮。
3、輔助檢查。
二、確定為何種流產
各種流產所表現之臨產經過不同，其處理原則亦不同，故必須確定何種流產。
陰道流血量少，子宮口未開大，子宮大度符合停經月份者，為先兆流產，子宮口開大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，則為難免流產，出血多，排出部分組織，子宮小于停經月份，為不全流產，有先兆流產史，子宮口未開大，開始時流血量多，胚胎組織排出后，陰道流血迅速減少或停止，檢查子宮口已閉，子宮收縮良好，為完全流產，子宮體小于停經月份，妊娠試驗陰性，則為過期流產。
習慣性流產
首先了解流產原因，強調夫婦同時診斷，不僅查女方，應重視男性因素，有條件的醫院均已設立遺傳優生咨詢門診，習慣性流產的診治為其重要內容之一。
1、詳細詢問既往妊娠史，既往病史，家族遺傳史，有可疑遺傳病史應繪制家譜圖。
2、進行全身系統檢查及婦科檢查。
3、進行必要的化驗及輔助檢查，男方：精液常規，血型，染色體等，女方：陰道細胞涂片，宮頸評分，基礎體溫，血型，染色體，B超檢查子宮發育情況有無畸形等。
4、可根據情況進一步檢查：
(1)疑子宮畸形除B超外，可行子宮輸卵管造影，子宮鏡，腹腔鏡檢查。
(2)疑內分泌異常，檢查空腹血糖，可結合基礎體溫行子宮內膜病理檢查及放免查孕酮，lh,fsh,prl,e2,t3,t4,tsh,17-oh,17-cu等檢查，必要時可行顱腦ct,了解腦下垂體有無微腺瘤等。
(3)疑特殊感染可查巨細胞病毒，弓形體，衣原體檢查。
(4)有不良環境接觸史者，行sle,微核，染色體畸變率檢查。
(5)疑abo血型不合者，進一步檢查抗體效價，如妊娠期進行間段檢查，抗體效價是否有改變，接受治療后效價是否下降。
三、有無流產合并癥
流產必須與功能性子宮出血，輸卵管妊娠，葡萄胎，子宮肌瘤，絨毛膜上皮癌等進行鑒別，此外還應鑒別各種類型的流產，以便明確診斷，根據不同類型選擇不同的治療。

對因治療
1、先兆流產　
臨床上以保胎為治療原則，約60%先兆流產經恰當治療有效。先經B超檢查胚胎存活者，絕對臥床休息，待癥狀消失后適當活動。盡量避免一切能引起子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。讓患者從優生觀點來認識，多數早期流產系由于各種原因致胚胎不正常，流產是自然淘汰，不應婉惜。
注意足夠的營養，對胎兒無損害的鎮靜藥物如魯米那0.03~0.06g,每日3次。保持大便通暢，如有便秘，可服用緩瀉劑，通便靈(蘆會、琥珀等)1~2粒，較果導、雙醋酚酊在劑量上容易掌握，軟化大便效果好。
內分泌治療如黃體功能不足者，可用黃體酮20mg,每日1~2次，肌注，可幫助蛻膜生長及抑制子宮肌肉活動，應在B超等監護下治療。
對雌激素的應用，近年來不少學者報道所生女嬰易發生陰道腺病，甚至腺癌。
絨毛膜促性腺激素早期應用，促進孕酮合成。維生素E(生育酚)有利于孕卵發育，每日100mg,口服。有的作者認為維生素E對子宮局部有類似黃體酮的作用，并對中樞神經起作用，每次200mg,日服2次。
基礎代謝低者，可給予甲狀腺片0.03g/d,口服。
可在B超監護下了解胚胎情況，避免不必要的保胎。
2、難免流產
確診后應盡早應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行清宮術，對妊娠物仔細檢查，并送病理檢查；如有條件可行絨毛染色體核型分析，對明確流產的原因有幫助。晚期流產時，子宮較大，出血較多，可用縮宮素加于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，促進子宮收縮。當胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠物。醫生會給予抗生素預防感染。
3、不全流產
確診后應盡快行刮宮術或鉗刮術，清除宮腔內殘留組織。陰道大量流血伴休克者，同時輸血輸液，并給予抗生素控制感染。
4、完全流產
流產癥狀消失，超聲檢查證實宮腔內無殘留妊娠物，如無感染征象，一般不需處理。
5、稽留流產
由于胎盤組織機化，與子宮緊密相連，處理困難，一般根據孕周采用刮宮或藥物使胎兒和胎盤排出，以防發生凝血功能障礙。
6、復發性流產
（1）染色體異常的夫婦，應于妊娠前進行遺傳咨詢，確定是否可以妊娠。夫婦一方或雙方有染色體結構異常，仍有可能分娩健康嬰兒，其胎兒有可能遺傳異常的染色體，必須在妊娠中期行產前診斷。
（2）黏膜下肌瘤應在宮腔鏡下行摘除術，影響妊娠的肌壁間肌瘤可考慮行剔除術。
（3）縱隔子宮、宮腔粘連應在宮腔鏡下行縱隔切除、粘連松解術。
（4）宮頸機能不全應在妊娠12~14周行預防性宮頸環扎術，術后定期復查，妊娠達到37周或以后拆除環扎的縫線。若環扎術后有陰道流血、宮縮，經積極治療無效，應及時拆除縫線，以免造成宮頸撕裂。
（5）抗磷脂抗體陽性患者可在確定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射，或加小劑量阿司匹林口服，繼發于自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE等）的抗磷脂抗體陽性患者，除了抗凝治療之外，還需要使用免疫抑制劑。
（6）黃體功能不全者，應肌內注射黃體酮，也可考慮口服黃體酮，或使用黃體酮陰道制劑，用藥至妊娠12周時可停藥。
（7）甲狀腺功能低下者應在孕前及整個孕期補充甲狀腺素。
（8）原因不明的復發性流產婦女，尤其是懷疑同種免疫性流產者，可行淋巴細胞主動免疫、或靜脈免疫球蛋白治療，但仍有爭議。
7、流產合并感染
治療原則應積極控制感染，若陰道流血不多，應用廣譜抗生素，待控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出，使出血減少。術后繼續應用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克者，應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時，應行手術引流，必要時切除子宮。
藥物治療
1、黃體酮
對于黃體功能不足的患者，可通過肌肉注射或口服黃體酮用以保胎。也可使用陰道用黃體酮，如黃體酮緩釋凝膠。
2、甲狀腺素
甲狀腺功能減退者，可口服小劑量的甲狀腺素片，以維持體內正常甲狀腺素水平。
3、縮宮素
在先兆流產進一步發展時，無法繼續妊娠者，可使用縮宮素，促使子宮收縮，排出妊娠產物。
4、抗生素
出血時間較長者，醫生可能會給予對胎兒毒性作用較小的抗生素以預防感染，如青霉素。
手術治療
1、清宮術
早期流產的患者需要及時行清宮術，術后醫生還會將標本送病理科進行檢查；如有條件醫生可能建議行絨毛染色體核型分析，以明確流產的原因。
2、刮宮術
晚期流產時，醫生會檢查胎兒及胎盤排出情況，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠物。

對癥護理
1、加強營養：流產后或多或少地失血，加上早孕階段的妊娠反應，流產后一般都會使身體變得比較虛弱，有些人還會出現輕度貧血。因此，流產后應多吃些營養豐富的補養品，以及新鮮蔬菜和水果。如瘦肉、魚、蛋、雞、乳、海產品、大豆制品等。
2、講究個人衛生：流產時，子宮頸口開放至完全閉合需要一定時間，故流產后要特別注意講究個人衛生。要保持陰部清潔，內褲要常洗常換，半個月內不可盆浴。還應提出的是，流產后1個月內，子宮尚未完全恢復，要嚴禁過性生活，以防感染。
3、休息好，防止勞累過度：流產后須臥床休息兩周，不可過早地參加體力勞動，嚴防過度疲勞和受寒受潮。否則，易發生子宮脫垂的病癥。
一般護理
1、流產后不可急于再次懷孕：流產后子宮內膜需要4-5個月的時間才能完全恢復正常，在這期間，應嚴防再次懷孕，因為子宮內膜未恢復正常就懷孕對胎兒生長和以后生產都有不利影響。
2、保持心情愉快：不少婦女對流產缺乏科學的認識，流產后情緒消沉，有些人還擔心以后再次發生流產而憂心忡忡。這個顧慮是不必要的。因為絕大多數的自然流產都是偶然的，并且，自然流產的胎兒70%左右都是異常的病態胚胎，主要是染色體異常所致，它們很難發育成為成熟胎兒。自然流產可以被認為是一種有利于優生的自然淘汰，不必為此憂慮。愉快的情緒，會加速流產后身體的康復，有益于健康。

流產日常預防
1、已懷孕的婦女，要避免接觸有害化學物質，如苯，汞，放射線等，懷孕早期應少到公共場所去，避免病毒及細菌感染，如果孕婦患了病，要及時在醫生的指導下服藥治療，不可自己隨意用藥。
2、早孕期(孕12周內)除注意飲食衛生和避免過分勞累外，還要避免過分緊張，保持情緒穩定，以利安胎，妊娠的最初3個月不要同房，如果經檢查，胎兒發育異常，醫生認為應作刮宮術時，病人不宜拖延，以免造成失血過多(甚至休克，死亡)或形成影響今后生育的內生殖器炎癥，須知大多數流產掉的胚胎一般都是有先天缺陷的，屬于自然淘汰之列，切不可因小失大，危及孕婦健康。
健康教育
1、急性傳染病須待痊愈后一段時間方可懷孕，慢性病病人則應治療到病情穩定并經?？漆t生認可后才能懷孕。
2、發生流產后半年以內要避孕，待半年以后再次懷孕，可減少流產的發生。
3、注意休息，避免房事，情緒穩定，生活要規律。
4、有流產史者如再次想懷孕要注意：
(1)孕前做血型鑒定包括rh血型系統。
(2)要做遺傳學檢查，夫婦雙方同時接受染色體的檢查。
(3)有子宮內口松弛的可做內口縫扎術。
(4)針對黃體功能不全治療的，藥物使用時間要超過上次流產的妊娠期限。
(5)有甲狀腺功能低下者，要保持甲狀腺功能正常后再懷孕，孕期也要服用抗甲低的藥物。
(6)男方要做生殖系統的檢查，有菌精癥的要治療徹底后再使妻子受孕。
(7)避免接觸有毒物質和放射性物質。
(8)電腦工作者每周凈工作時間要少于20小時，流產后要休息四周。
自然流產是孕婦的不幸，但從某種意義上講，自然流產正是人類不斷優化自身的一種方式，也是對孕育著的新生命進行選擇，優勝劣汰是大自然的法則，占流產50%以上的染色體異常胎兒早期流產會減少畸形兒的出生，因此，在保胎前應盡可能地查明原因，不要盲目保胎。